引言：

——本文从事故调查流程入手，解析如何从资料管理角度预防质量安全事故的发生

一、事故概况

7月23日14时56分，齐齐哈尔市第三十四中学体育馆发生坍塌。事发时体育馆内共有19人，其中15人为女子排球队员和教练。截至24日上午10时，事故中最后一名被困学生被搜救出，已无生命体征。此次事故共造成11人死亡，多人受伤。   

二、质量事故处理流程

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），质量事故处理流程包括事故报告、事故调查、事故处理三个环节。

事故报告

事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告。单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

报告事故应当包括下列内容：

• 事故发生单位概况；

• 事故发生的时间、地点以及事故现场情况；

• 事故的简要经过；

• 事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；

• 已经采取的措施；

• 其他应当报告的情况。

  
  

事故调查

事故调查应依据事故级别进行。特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

事故调查报告应当包括下列内容：

1. 事故发生单位概况；

2. 事故发生经过和事故救援情况；

3. 事故造成的人员伤亡和直接经济损失；

4. 事故发生的原因和事故性质；

5. 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；

6. 事故防范和整改措施。

事故处理

重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复。特别重大事故，30日内做出批复。特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。

有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。

事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

就本次事故而言，调查方向可分为三个方面：一个是综合楼工程项目招投标是否合规、施工单位有无相关资质、有无违法分包和违法转包的情况、施工组织设计是否符合要求并经过了施工单位内部和监理单位的审批、有无签字齐全的安全技术交底等；第二个是体育馆应查看工程档案是否齐全、屋顶荷载设计值、相应的施工记录和施工质量验收记录等内容。第三个是施工单位安全管理人员配备情况（人员数量与资质、挂职）是否符合要求。

初步原因

据初步调查，事故原因是与体育馆毗邻的综合楼施工过程中，施工单位违规将珍珠岩堆置体育馆屋顶。受降雨影响，珍珠岩浸水增重，导致屋顶荷载增大引发坍塌。

膨胀珍珠岩自然状态下的密度为80~250kg/m³，而吸水后，其密度可达自身重量的4到9倍。事故体育馆作为大跨度空间建筑，屋顶通常设计为不上人屋面，其承受荷载为0.5KN/㎡（约为50kg/㎡）。施工现场堆载珍珠岩的高度，目测约一米高，自然状态下荷载为80~250kg/m²，吸水状态下约为320kg/㎡以上，远远超过了体育馆屋顶的设计承载能力，这或许是事故发生的主要原因。

近些年发生的类似事故

2022年4月29日，湖南省长沙市望城区金山桥街道金坪社区盘树湾组发生一起特别重大居民自建房倒塌事故，造成54人死亡、9人受伤。

2021年7月12日，江苏省苏州市四季开源酒店辅房发生坍塌事故，造成17人死亡、5人受伤。

2020年8月29日，山西省临汾市聚仙饭店发生坍塌事故，造成29人死亡、28人受伤。

2020年3月7日，福建省泉州市欣佳酒店发生坍塌事故，造成29人死亡。

经验教训

警钟长鸣！一例例惨痛的悲剧时刻警醒着我们工程建设从业者。为有效预防质量安全事故的发生，工程施工单位应重点做好以下两点：

一、施工组织设计方案或专项施工方案因时制宜、因地制宜，具有针对性，审批流程规范

季节性施工方案不完善或落实不到位，也是导致本次工程事故的原因之一。雨季施工，必须做好对建筑材料的防淋、防潮措施。对具有较强吸水性能的膨胀珍珠岩，施工单位未能采取相应措施避免其防淋与受潮，致使该材料在受潮后超过了预期荷载，而引发了此次事故的发生。

施工单位在进行方案审核的过程中，对材料运输方式、季节性施工措施等相关内容进行重点审查（施工组织设计/施工方案报审），并在施工过程中严格落实，是否可以使本次事故得以避免也未尝可说。

监理单位应严格履行监理职责，对施工组织设和专项施工方案进行严格审查，并在施工过程中监督执行。

二、加强施工现场安全监管

事故发生前，体育馆的屋顶已出现明显的集中堆载情况，施工单位的安全负责人是否尽到了安全巡查责任？监理单位的专业监理工程师是否及时发现了局部堆载的安全隐患？膨胀珍珠岩作为吸水性较强的工程材料又是如何受淋和受潮的？“施工日志”中的材料堆放是怎么写的？安全日志中的隐患排查是怎么写的？“监理日志”中的现场巡查又是如何写的？“施工组织设计与专项施工方案”又是如何落实的？这些问题原本都可以通过加强施工现场的安全监管而得到很好的解答，然而也正是这些疏忽导致了安全事故的发生。

就本次事故而言，施工单位将膨胀珍珠岩放置在不上人屋面的屋顶，同时未在雨期做好防淋和防潮措施，是其未严格执行材料存放与保管的相关制度的要求。再者，综合楼施工过程中，是否对周边建筑结构状况进行了调查，材料堆放在相邻建筑的屋顶是否考虑了对该建筑的影响，也是值得考究的。如果上述相关事项都得以落实，此次安全事故完全可以避免。

住房和城乡建设部相关发文

近年来，住房和城乡和建设部发布了多份关于“施工安全生产”和“危险性较大的分部分项工程”方面的规范、图册、手册、指南以及文件，小编进行了汇总，供大家参考。

住建部关于施工安全方面的规范、图册、手册、指南

住建部关于危险性较大的分部分项工程文件